访谈鹤壁市医疗保障局党组成员、副局长陈彦锋

主持人：《中华人民共和国医疗保障法》将自2027年1月1日起施行，请陈局为我们讲一下医疗保障法有哪些主要内容？

陈彦锋：医疗保障法共7章、56条，涉及医疗保障体系、医疗保障基金、医疗保障服务、监督管理等内容主要规定了以下内容：

明确基本原则和工作体制。一是明确医疗保障工作坚持中国共产党的领导，坚持以人民为中心，遵循覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、多层次、可持续的原则。医疗保障水平应当与经济社会发展水平相适应。二是规定县级以上人民政府职责，明确促进医疗、医保、医药协同发展和治理要求，对国务院和县级以上地方人民政府医疗保障行政部门、其他有关部门的职责作出规定。

规定医疗保障框架体系和主要内容。一是明确国家建立健全以基本医疗保险为主体的多层次全民医疗保障体系。二是规定基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，国家逐步完善基本医疗保险制度，加强统筹协调，促进公平统一，并对基本医疗保险的参保缴费、待遇保障等作出规定。三是规定国家完善生育保险制度，推进扩大生育保险覆盖范围。四是对职工大额医疗费用补助、居民大病保险、企业补充医疗保险和医疗救助作出规定。五是规定国家鼓励发展商业健康保险、与医疗保障有关的慈善捐赠、医疗互助等，满足多样化健康保障需求。

规范医疗保障基金运行管理。一是明确医疗保障基金包括基本医疗保险基金、医疗救助基金等；医疗保障基金执行国家统一的财务和会计制度，专款专用。二是加强基本医疗保险基金风险管控、精算分析，构建中长期收支平衡机制和应急处置机制，强化预算执行监督和绩效管理。三是明确制定基本医疗保险基金支付范围的原则要求，立足基金承受能力，满足参保人员合理医疗需求。四是建立并完善药品、医用耗材集中采购制度，健全基本医疗保险基金支付机制，实行多元复合式医疗保险支付方式。

促进医疗保障服务提质增效。一是规定建立健全医疗保障公共服务体系，实现服务城乡全覆盖。二是规定医疗保障经办机构应当建立健全集体协商谈判机制，与符合条件的医疗机构、药品经营单位签订医疗保障服务协议。三是建立健全基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、居民大病保险、医疗救助等相衔接的医药费用直接结算机制，推行联网结算，完善异地就医医药费用直接结算制度。四是明确定点医药机构应当严格执行实名就医、购药管理规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。

强化监督管理、完善法律责任。一是建立人大监督、部门监管、社会监督相结合的监督体系，加强部门间的信息共享和分工协作，畅通举报投诉渠道。二是对基金使用实施动态智能监控，提高监督效能。三是严格设定法律责任，加大对违法行为的惩戒力度。

主持人：医疗保障法在坚持以人民为中心，维护公民医疗保障合法权益方面规定了哪些具体举措？

陈彦锋：医疗保障法将维护公民的医疗保障合法权益作为重要立法目的，明确国家建立健全以基本医疗保险为主体的多层次全民医疗保障体系，逐步完善基本医疗保险制度，加强职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹协调，促进公平统一，并规定了一系列具体举措：

鼓励灵活就业人员参加职工基本医疗保险，并授权国务院医疗保障行政部门制定具体办法。

特困人员、最低生活保障家庭成员、符合条件的防止返贫致贫对象等参加城乡居民基本医疗保险的，其个人缴费部分按照规定给予资助。

完善相关便民措施，对建立健全医药费用直接结算机制、推行联网结算、优化异地就医直接结算服务等提出明确要求。

主持人：医疗保障法对打击欺诈骗保违法行为作了哪些规定？

陈彦锋：医疗保障基金是人民群众的看病钱、救命钱。目前，基金安全运行仍面临挑战，欺诈骗保行为时有发生。为此，医疗保障法强化规范管理，严格设定法律责任，并作出以下规定：

规定医疗保障行政部门实施监督检查时可以采取的措施，并明确被检查单位和个人应当配合，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

明确医疗保障经办机构及其工作人员、定点医药机构、个人等实施违法行为的法律责任。

针对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的违法行为，明确由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；同时，进一步规定医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等实施此类违法行为的法律责任。